关于开展泌阳县2024年度基本医疗保险

门诊重症慢性病鉴定工作的通知

泌阳县第一医疗集团、第二医疗集团、疾病预防控制中心：

为进一步加强门诊重症慢性病管理工作，促进重症慢性病管理工作的规范化、程序化、标准化，更好地解决重症慢性病患者门诊发生的医疗费用，根据《驻马店市基本医疗保险市级统筹细则》（驻医保[2021]2号）、《驻马店市基本医疗保险门诊慢性病管理办法》（驻医保[2021]4号）、《关于转发巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施意见的通知》（驻医保办〔2021〕32号）文件规定，结合我县实际，特开展2024年度基本医疗保险门诊重症慢性复审、病鉴定工作。请各责任单位及时通知相关人员参加复审或鉴定，确保不漏一人，保障门诊慢性病患者及时享受医保待遇。现将有关事项通知如下：

一、覆盖对象：

泌阳县基本医疗保险参保人员。

二、鉴定病种

1、纳入驻马店市基本医疗保险统筹基金支付范围内的门诊慢性病有以下24个病种：

随时认定病种13种：（1）慢性肾功能衰竭；（2）异体器官移植；（3）恶性肿瘤；（4）支架植入术、心脏瓣膜置换术或冠脉搭桥术后；（5）结核病；（6）系统免疫性疾病（系统性红斑狼疮，硬皮病）；（7）精神分裂症；（8）双向情感障碍；（9）偏执性精神障碍；（10）癫痫所致的精神障碍；（11）精神发育迟滞伴发精神障碍；（12）分裂情感性精神障碍；（13）艾滋病机会性感染。

集中认定病种11种：（1）糖尿病并发症；（2）脑血管意外后遗症；（3）慢性心力衰竭；（4）高血压合并症；（5）帕金森病；（6）阻塞性肺气肿；（7）慢性肺源性心脏病；（8）肝硬化（失代偿期）；（9）类风湿性关节炎；（10）强直性脊柱炎；（11）股骨头坏死。

三、报销比例

门诊慢性病发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，不设起付标准，政策范围内的费用报销比例为：城镇职工在职人员70%，退休人员75%，城乡居民70%（如有新规定，另行通知）。

四、重症慢性病不再重复鉴定范围

1.享受门诊重特大疾病的患者，不再享受同种病种的门诊慢性病待遇（慢性肾功能衰竭和耐多药结核病病种除外）。

2.已享受重症慢性病待遇且在有效期内的不再重复申请。

3.2023年12月31日到期的慢性病患者，可以携带慢性病就医证原件、身份证原件复印件，到县医院或中医院慢性定窗口进行复审。

五、申报材料

1.《泌阳县重症慢性病鉴定申请表》（在申请鉴定医院领取）。

2.病历原则上为两年内二级及以上医院住院病历（加盖医院病案室印章）；内容详实的门诊病历或二级及以上医院诊断证明原件；与鉴定病种（或并发）症相关的检查及检验报告。

3.社保卡复印件1张、1寸彩色照片2张。

认定病种原则上不能超过三种。

六、重症慢性病定点医疗机构和鉴定机构选择

慢性病鉴定工作由县医保中心统一组织，鉴定医疗机构有泌阳县人民医院、泌阳县中医院、泌阳县疾病预防控制中心（限结核病患者）。这三家医疗机构负责，从驻马店市基本医疗保险医学专家库中随机抽取本医院的相关专家，集中开展鉴定工作，并确保鉴定工作公平、公正、公开。对未按规定时间和地点参加鉴定的，视为自动终止申报程序。

专家组依据《驻马店市基本医疗保险门诊慢性病鉴定标准及费用支付范围》，对申请人提供的资料进行严格审核，审核合格的如实填写申请病种和病情摘要，并由审核专家签字。对初审不合格的不予受理，并务必以书面形式告知患者。因长期卧床不起、无法自主行动等原因，不能参加鉴定的，由单位或家属于鉴定期间到鉴定地点进行登记，由经办机构择期组织医学专家进行随访鉴定。

精神病患者需携带完整病历到县泌阳县人民医院鉴定。

七、鉴定资料归档

慢性病申请鉴定资料，由鉴定机构进行统一管理，设置职工、城乡居民两个档案专柜，按病种分类存放、一人一档一编号，汇总表与电子档一式两份，慢性病科与信息科各一份。

八、慢性病定点医疗机构的选定及变更

参保患者选定一家基本医疗保险定点医院诊疗购药，且选定的定点医疗机构原则上一个年度内不得变更。因特殊情况确实需要变更的，需在个人申请上详细写明变更原因，到泌阳县政务服务中心医保大厅慢性病窗口申请办理。

九、鉴定时间及办理流程

1.集中鉴定时间：2023年12月1日—2023年12月15日，逾期不予办理（特殊病种及农村低收入人口除外）。

2.农村低收入人口可随时携带资料到所在乡镇医院进行申请，由乡镇医院带申请资料到所属医疗集团进行鉴定；与此同时，县医保中心慢性病科每月将经系统比对新增低收入人口名单反馈医疗集团，医疗集团定期督促并协同辖区乡镇医院对当月新增低收入人口进行排查，对符合门诊慢性病的人员进行慢性病鉴定，并对符合门诊慢性病的人员发放门诊慢性病就医证。

3.集中鉴定办理流程：参保人员携带申报资料到医疗机构进行申报（鉴定机构与定点选择无关，方便递交申请资料即可），由医院组织专家集中鉴定。鉴定合格的患者发放《泌阳县职工或城乡居民重症慢性病就医证》。医疗集团于当月20日前将本月新增门诊慢性病人员名单报送医保中心慢性病管理办公室备案。次月1日生效。

4.慢性病线上申报：

（1）专家手机端鉴定：微信或支付宝河南医保小程序；

（2）专家电脑端鉴定：河南医保公共服务平台；

手机小程序鉴定以微信为例：开微信--搜索“河南医保”--进入河南医保小程序--点击我要办--选门诊慢特病个人申报--上传近两年内公立医院住院病历--提交。本页面门诊慢性病个人审批进度查询，可随时查看专家审批进度。

十、就医流程与管理

1. 鉴定为重症慢性病的参保人员，本人持重症慢性病就医证到选定的定点医院就医，发生的符合重症慢性病支付范围内的药品费用可享受门诊报销待遇，患者只需负担个人自负部分，由本人使用个人账户或现金结算。

2.重症慢性病患者用药量原则上一次不得超过30天。其中以下行为发生的医疗费用，医保基金不予支付：（1）非本人选定的定点医疗机构发生的费用；（2）非治疗认定病种的门诊费用；（3）住院期间在门诊发生的门诊医疗费用；

3.市外定点医疗机构诊疗的患者，不能直补报销的，携带资料到泌阳县政务服务中心一楼医保大厅慢性病窗口办理报销手续。需提供下列材料：（1）社保卡复印件、泌阳县重症慢性病就医证复印件；（2）与所申请的慢性病种就医有关的门诊发票、对应处方及清单（盖章）。

十一、有效期

门诊慢性病就医证，有效期一般为三年，有效期满前一个月到医疗保险经办机构指定的医疗机构复审，逾期未复审者视为放弃，不得享受重症慢性病待遇。结核病、支架植入术、心脏瓣膜置换术或冠脉搭桥术后有效期为1年，乳腺癌有效期为5年，到期不再延续。

十二、重症慢性病资格的取消

已鉴定为重症慢性病的参保人员，经治疗后其所患慢性病好转、康复、死亡、次年未参保或存在就医违规行为的，终止其享受重症慢性病补偿待遇。

附件1：《驻马店市门诊慢性病鉴定标准及费用支付范围》

附件2：《泌阳县基本医疗保险重症慢性病申请表》

附件3：《驻马店市门诊慢性病不能参加体检鉴定人员情况登记表》

附件4：《（乡镇、单位）门诊重症慢性病复审鉴定人员登记表》

附件1、2、3、4附件下载：/uploadpage/kindeditor/attached/file/20231123/20231123155944_58167.pdf